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Esta pandemia ha supuesto un reto en términos de pensamiento lean o lean thinking en inglés. Seguimos trabajando para que todo vuelva a la normalidad, pero el mercado con sus crisis nos recuerda que esto no es sencillo. La cadena de suministro mundial está resentida, la energía ha sufrido una considerable subida en los últimos meses y la pandemia sigue sin finalizar.

Los que vivimos intensamente todo lo referente al Lean Manufacturing y la Mejora Continua, seguimos deseando conseguir grandes resultados en nuestras organizaciones. Y para ello tenemos que tener en cuenta por lo tanto La Mejora Continua y el Modelo del Queso Suizo: Pensamiento Lean en Acción.

El modelo del queso suizo de James Reason 🧀

Veamos ahora qué es esto del modelo del queso suizo. El profesor de psicología James Reason fue el autor del término del modelo del queso suizo para describir cómo gestionar los peligros de los modos de fallo en sistemas que incluyeran componentes humanos, tecnológicos y naturales.

Como concepto básico, la conclusión sería que cómo no podemos adelantarnos a todos los modos de fallo, debemos acumular varias capas de prevención y capas de controles.

En la industria esto se llama LPA (Layer Process Audit) Auditoría de proceso por capas, en LLMZ utilizamos al menos 3 niveles de este tipo de auditorías. De hecho Este tipo de auditorías están reconocidas de manera oficial por el AIAG (Grupo de Acción de la Industria Automotriz) para auditar los procesos productivos.

Veamos a continuación como se entendería este modelo del queso suizo de James Reason aplicado a la actual Pandemia con esta magnífica infografía:

Imagen de Ian M MacKay

Evitando problemas gracias al modelo del Queso Suizo.

Siguiendo con el método del queso suizo, Reason planteo la hipótesis de que la mayoría de los accidentes se pueden controlar en uno o más de los niveles de las capas de problemas:

  • Influencias de organización: incluyen, por ejemplo la reducción de gastos de formación en momentos financieros difíciles.
  • Supervisión: por ejemplo, cuando hay desavenencias entre diferentes departamentos, por los problemas de sus responsables.
  • Condiciones previas: como personal cansado o comunicación ineficiente
  • Y Actos concretos.

En el modelo de queso suizo, las contramedidas de una empresa para combatir sus problemas se construyen como una serie de barreras que se representan como trozos de queso. Y los agujeros de esos trozos de queso serían las debilidades del sistema que además varían continuamente tanto de tamaño como de posición a través de los cortes.

El propio sistema produce fallos mayores cuando un agujero de varios cortes se alinean, lo que permite en las palabras del propio Reason: “una trayectoria de oportunidad de accidente”. De esta manera que uno de esos riesgos pasa a través de los agujeros en todos los cortes, provocan el temido fallo.

El modelo del queso suizo
El modelo del Queso Suizo de James T. Reason

Los fallos activos y los fallos latentes. 💥

Hay que tener en cuenta que el modelo del queso suizo incluye tanto las fallos activos como los latentes. Los fallos activos incluyen actos inseguros, por ejemplo, los errores de un piloto de vuelo en el caso de la aviación.

Los fallos latentes incluyen factores que contribuyen al problema y pueden permanecer ocultos pero vivos durante días, semanas o más tiempo, y al final contribuyen al accidente, fallo o error.

De ahí la importancia de La Mejora Continua y el Modelo del Queso Suizo: Pensamiento Lean en Acción. Y la importancia de añadir las capas necesarias, puesto que se supone que cada capa adicional disminuye el riesgo de tener un problema. Pero también hay que tener en cuenta que esas capas necesitan ajustes, actualizaciones, y con más capas, mas ajustes, y más problemas al actualizarlas.

El queso suizo y la calidad individual Lean 🧐

Cuando se comete un error en el proceso productivo, comienza una serie de procedimientos para recuperar el estado correcto de dicho proceso.

Si no lo detectamos a tiempo el problema se incrementará y el daño se puede duplicar o multiplicar con el paso del tiempo. El método convencional de investigar la calidad en una sola interacción sería como realizar una abertura más grande en uno de los agujeros de nuestro queso suizo, una cirugía local. Y con eso se pretende que la última revisión sea lo suficientemente exhaustiva como para eliminar cualquier problema antes de que el artículo llegue a nuestro cliente. ¿Pero qué ocurre si esa cirugía no ha sido lo suficientemente exhaustiva?.

Por el contrario, en lugar de depender sólo de esa investigación o revisión final de calidad, lo que pretende la metodología Lean es construir con calidad en cada fase del proceso con la implicación directa de los trabajadores.

No es cuestión de eliminar las auditorías.

No se pretende eliminar las revisiones controladas o ese examen definitivo o esa cirugía si al final hay un error. Mas bien lo que añade La Mejora Continua y el Modelo del Queso Suizo es la obligación individual y la capacidad de cada trabajador de poder parar el ciclo productivo y pedir ayuda cuando detecte cualquier anomalía en el proceso.

La Mejora Continua es Mejor si cada persona tiene en la Calidad individual en cada puesto

En Lean todas las metodologías están conectadas. Por ejemplo, la calidad individual en cada puesto está conectado con Jidoka, y también con todo el marco de calidad Lean.

En el momento en que las personas asumen la responsabilidad de sus capas del modelo del queso suizo, Lean empieza a funcionar como engranajes de gran calidad.

Al final se trata de construir puestos de trabajo que permitan a las personas disponer de los medios correctos, reconocer los parámetros adecuados, trabajar con la calidad requerida, y ofrecer, por lo tanto, los productos en coste, tiempo y calidad al cliente final.

José Manuel Portero

El modelo del Queso suizo aplicado a las reuniones y auditorías por capas.

La Mejora Continua y el Modelo del Queso Suizo puede aplicarse también a la hora de realizar las diferentes reuniones de la empresa y las subsiguientes auditorías por capas.

En el caso de nuestra empresa realizamos una reunión llamada Fast-Response o de nivel 1. A continuación los departamentos soporte y producción tienen sus reuniones de nivel 2. Y por supuesto la dirección la de nivel 3, en cada capa se van filtrando los rendimientos y priorizando las acciones a realizar.

No olvides las visitas a GEMBA en tus auditorías. 🚶‍♀️

Para no olvidar jamás las visitas a planta, las auditorías por capas o LPA se realizan siempre en planta. Además a nivel productivo las visitas a GEMBA están comenzando a tomar su forma. En el anterior sistema que teníamos implantado las reuniones de nivel 1 empezaban realmente en el piso o planta, pero eso pasó a la historia (de momento).

Si no vas al lugar dónde ocurren los problemas, jamás podrás resolverlos del todo.

José Manuel Portero
No olvides No olvides las visitas a GEMBA en tus auditorías o controles.

Además las empresas con administración Lean interconectan las visitas a planta con auditorías por capas, con encuestas durante los paseos GEMBA, con revisiones aleatorias en los puestos y con la estandarización en general de los puestos de trabajo. De este modo creamos un grupo de controles y escudos similar al modelo del queso suizo.

¿Existe un modelo Lean perfecto relacionado con el modelo del Queso Suizo?

Existe una corriente que considera que Lean es simplemente aprendizaje, pero esto puede provocar pérdidas de tiempo y dinero.

El verdadero éxito de Lean es que se otorgue el poder a las personas y los equipos para crear o al menos opinar sobre las capas de sus propios controles. Para qué de ese modo asuman directamente la responsabilidad de sus acciones y de sus controles.

En el momento en el que cada individuo se responsabiliza de su propio corte, el modelo del queso suizo funciona.

Unas preguntas para el final.❓

¿Consideras que La Mejora Continua y el Modelo del Queso Suizo podrían ayudar a tu organización? ¿Crees que aplicamos correctamente Lean en nuestras empresas?

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